巴中經(jīng)開區(qū)“7·17”起重傷害一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故調(diào)查報(bào)告

巴中經(jīng)開區(qū)“7·17”起重傷害一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故調(diào)查報(bào)告

2017-05-17 11:22
來(lái)源：市安監(jiān)局

　　2016年7月17日17時(shí)30分許，巴中市四通建筑工程有限公司承建的巴中經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)規(guī)劃三十六路(南段)道路建設(shè)項(xiàng)目K0+249至K0+268箱涵處發(fā)生一起吊車傾覆事故，造成正在從事起吊作業(yè)的駕駛員朱二程跳車不幸壓于該吊車左后側(cè)支撐腳下，經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)搶救無(wú)效死亡。

　　事故發(fā)生后，市安全監(jiān)管局及其相關(guān)職能部門立即安排布置該項(xiàng)目部組織搶救受傷人員、事故善后處理。

　　依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院第493號(hào)令)的規(guī)定，成立了由市安全監(jiān)管局副局長(zhǎng)王剛為組長(zhǎng)，市監(jiān)察局、市總工會(huì)、市安全監(jiān)管局經(jīng)開分局及巴中經(jīng)開區(qū)公安分局的相關(guān)人員為成員的巴中經(jīng)開區(qū)“7·17”高處墜落一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組。

　　調(diào)查組按照“四不放過(guò)”原則，本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是的態(tài)度，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，查清了事故發(fā)生的直接原因和間接原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故相關(guān)責(zé)任人及單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

　　一、事故責(zé)任單位基本情況

　　1.巴中市四通建筑工程有限公司成立于2002年9月27日，法定代表人：賴兆政;注冊(cè)資本：伍仟壹佰萬(wàn)元人民幣;經(jīng)營(yíng)范圍：從事二級(jí)工業(yè)與民用建筑工程施工;頁(yè)巖磚、預(yù)制構(gòu)件的產(chǎn)銷;裝修裝飾工程及建筑材料、五金交電的銷售，市政公用工程、公路工程、道橋工程、水利水電工程、土石方工程施工、鋼結(jié)構(gòu)工程、防腐保溫工程施工等。營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)：511900000000411(3—1);公司住所：巴中市巴州區(qū)東城街東州大廈二樓一軸至十軸;安全生產(chǎn)許可證編號(hào)：(川)JZ安許證字[2005]001566。

　　2.巴中經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)規(guī)劃三十六路(南段)道路建設(shè)工程由巴中市四通建筑有限公司負(fù)責(zé)建設(shè)和投資，建設(shè)竣工后通過(guò)驗(yàn)收合格后，由四川巴中新城建設(shè)投資有限公司進(jìn)行回購(gòu)。工程總長(zhǎng)1.78公里,紅線寬度為26米,主要包括路基、瀝青混凝土路面、排水工程、交通標(biāo)線、標(biāo)牌等工程。總工期12個(gè)月，項(xiàng)目總投資財(cái)評(píng)6700萬(wàn)元。巴中市四通建筑工程有限公司于2014年11月2日，任命陳剛組建并實(shí)施該項(xiàng)目。

　　3.2016年3月8日，巴中經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)規(guī)劃三十六路(南段)道路建設(shè)工程與巴中大力神吊裝有限公司簽訂了《吊車租賃合同》，要求該項(xiàng)目的吊裝工作任務(wù)由巴中大力神吊裝有限公司完成。但該項(xiàng)目部的現(xiàn)場(chǎng)施工員彭軍聘請(qǐng)朱二程(男，50歲，川Y16680吊車所有人，恩陽(yáng)區(qū)青木鎮(zhèn)平橋村人)，從事吊裝作業(yè)。

　　2013年1月21日，巴中市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局給朱二程頒發(fā)了特種作業(yè)操作證(駕駛川Y16680吊車)，2012年11月20日，巴中市公安局交通警察支隊(duì)給該車頒發(fā)了機(jī)動(dòng)車行駛證;2012年12月6日，巴中市公安局交通警察支隊(duì)給朱二程頒發(fā)了B2駕駛證。該吊車不屬巴中大力神吊裝有限公司。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

　　2016年7月17日17時(shí)30分許，巴中市四通建筑工程有限公司承建的巴中經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)規(guī)劃三十六路(南段)道路建設(shè)項(xiàng)目K0+249至K0+268箱涵處(經(jīng)開區(qū)原興文鎮(zhèn)沙溪村2社松樹包)發(fā)生一起吊車傾覆事故，正在從事起吊作業(yè)的駕駛員朱二程發(fā)現(xiàn)該吊車傾覆后跳車時(shí)不幸壓于該吊車左后側(cè)支撐腳下，經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)緊急施救救出朱二程后搶救無(wú)效死亡。

　　三、事故報(bào)告處置救援及傷亡情況

　　（一）報(bào)告情況。2016年7月17日17時(shí)30許，巴中經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)規(guī)劃三十六路(南段)道路建設(shè)項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)管理人員接到事故報(bào)告后，立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，與現(xiàn)場(chǎng)施工人員緊急開展施救，撥打120、119、110救援，并向經(jīng)開區(qū)管委會(huì)報(bào)告。管委會(huì)負(fù)責(zé)人立即組織安監(jiān)、建設(shè)、公安等部門趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，要求項(xiàng)目部全力搶救受傷人員，并保護(hù)好事故現(xiàn)場(chǎng)。

　　（二）處置救援情況。事故發(fā)生后，項(xiàng)目部相關(guān)人員立即趕到現(xiàn)場(chǎng)，一邊撥打120、119、110，并及時(shí)保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)。趕來(lái)的消防、武警和項(xiàng)目部請(qǐng)來(lái)的吊車經(jīng)過(guò)連續(xù)施救，將朱二程從該吊車左后側(cè)支撐腳下救出，因腹腔嚴(yán)重受傷，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。該項(xiàng)目部立即成立了善后處理小組，通過(guò)與死者親屬多次協(xié)商，達(dá)成了善后處理協(xié)議。目前，善后處理工作已基本結(jié)束。

　　（三）死亡人員情況。本次事故中死亡1人：朱二程，男，50歲，巴中市恩陽(yáng)區(qū)青木鎮(zhèn)平橋村3組人,身份證號(hào)碼：513027196603125516。

　　四、事故現(xiàn)場(chǎng)情況

　　2016年7月17日20時(shí)05分開始，巴中市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局執(zhí)法人員呂朝陽(yáng)、李華、李飛，在項(xiàng)目部現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人王平的參與下對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘驗(yàn)，勘驗(yàn)情況如下：

　　事故發(fā)生后，通過(guò)調(diào)查了解和巴中經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)規(guī)劃三十六路(南段)道路建設(shè)項(xiàng)目部現(xiàn)場(chǎng)人員和管理人員提供的情況，事故現(xiàn)場(chǎng)位于該項(xiàng)目K0+249至K0+268箱涵處(經(jīng)開區(qū)原興文鎮(zhèn)沙溪村2社松樹包)東面邊坡頂部。2016年7月17日17時(shí)34分許，一臺(tái)吊車(川Y16880，起重噸位：16噸)在該處作業(yè)時(shí)發(fā)生傾覆，駕駛員朱二程跳車時(shí)被壓于該吊車左后支撐腳下，經(jīng)多方搶救出朱二程后死亡。該吊車伸展臂長(zhǎng)約30米，吊臂下文有100余根6米長(zhǎng)的鋼管以及少量木方，該吊車左前支撐腳無(wú)受力盤，旁邊有二段長(zhǎng)約0.6米長(zhǎng)枕木及一張橡膠墊，支撐腳下方泥土松軟且下陷約0.6米,左前支撐腳旁有一攤不規(guī)則的血跡。勘驗(yàn)詳情見(jiàn)《巴中興文規(guī)劃36路(南段)附屬改河工程 “7·17”起重傷害一般安全事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)示意圖及照片》。

　　勘驗(yàn)是在可見(jiàn)光下進(jìn)行，于2016年7月18日10時(shí)10分結(jié)束。

　　五、事故原因和性質(zhì)

　　（一）直接原因

　　1.朱二程所駕駛的川Y16680吊車左后支撐腳的受力盤缺失，且支撐腳下泥土松軟，造成支撐腳對(duì)地面的壓力過(guò)大失穩(wěn)而使該吊車傾覆，這是本次事故的主要直接原因。

　　2.朱二程在發(fā)現(xiàn)該吊車傾覆時(shí)，盲目跳車，跳車后被壓在該吊車的左后支撐腳下，這是本次事故的重要直接原因。

　　（二）間接原因

　　巴中市四通建筑工程有限公司巴中經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)規(guī)劃三十六路(南段)道路建設(shè)項(xiàng)目部未健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，未嚴(yán)格執(zhí)行公司的安全管理制度。對(duì)吊裝危險(xiǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，未嚴(yán)格督促作業(yè)人員遵守吊車的安全操作規(guī)程和安全措施的落實(shí)，這是本次事故的主要間接原因。

　　（三）事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，巴中市四通建筑工程有限公司巴中經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)規(guī)劃三十六路(南段)道路建設(shè)項(xiàng)目部“7·17”起重傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　六、對(duì)事故責(zé)任人員和責(zé)任單位處理建議

　　（一）對(duì)相關(guān)責(zé)任人員的處理建議

　　1.朱二程，男，50歲，巴中市恩陽(yáng)區(qū)青木鎮(zhèn)平橋村3社人，安全意識(shí)淡泊，自我防護(hù)意識(shí)差，在本次事故中，該同志未嚴(yán)格維護(hù)保養(yǎng)好自己的車輛，發(fā)現(xiàn)該吊車傾覆時(shí)，盲目跳車，造成安全事故，嚴(yán)重違反了《安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規(guī)定，應(yīng)負(fù)本次事故的主要直接責(zé)任。

　　處理建議：鑒于朱二程在本次事故中已經(jīng)死亡，不予追究相關(guān)法律責(zé)任。

　　2.賴兆政，男，51歲，巴州區(qū)白云臺(tái)社區(qū)人，現(xiàn)任巴中市四通建筑工程有限公司總經(jīng)理。該同志未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，未健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，在本次事故中應(yīng)負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由市安全監(jiān)管局依據(jù)國(guó)家安全生產(chǎn)有關(guān)法律法規(guī)給予行政處罰。

　　3.賴慶倫，男，59歲，巴州區(qū)三河場(chǎng)鎮(zhèn)金寶村人，現(xiàn)任巴中市四通建筑工程有限公司副總經(jīng)理，該同志作為分管安全的副總經(jīng)理，未嚴(yán)格督促公司的管理人員執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未有效組織本單位的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，應(yīng)負(fù)本次事故的重要管理責(zé)任。建議由其巴中市四通建筑工程有限公司依據(jù)公司內(nèi)部生產(chǎn)安全管理制度予以處理。

　　4.陳剛，男，38歲，巴州區(qū)南池北路人，現(xiàn)任巴中市四通建筑工程有限公司副總經(jīng)理，分管巴中經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)所有項(xiàng)目承建的實(shí)施工作。該同志未認(rèn)真履行安全管理責(zé)任，對(duì)該項(xiàng)目的管理人員履行安全管理職責(zé)、執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度未嚴(yán)格檢查和督促，在本次事故中負(fù)重要的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由其巴中市四通建筑工程有限公司依據(jù)公司內(nèi)部生產(chǎn)安全管理制度予以處理。

　　5.王平，男，37歲，成都市雙流縣東升鎮(zhèn)人，現(xiàn)任巴中經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)規(guī)劃三十六路(南段)道路建設(shè)項(xiàng)目部副經(jīng)理。該同志未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，未嚴(yán)格督促管理人員執(zhí)行公司的管理制度，未認(rèn)真開展隱患排查治理，負(fù)本次事故的重要管理責(zé)任。建議由其巴中市四通建筑工程有限公司依據(jù)公司內(nèi)部生產(chǎn)安全管理制度予以處理。

　　6.王宗海，男，51歲，巴州區(qū)清江鎮(zhèn)人，現(xiàn)任巴中經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)規(guī)劃三十六路(南段)道路建設(shè)項(xiàng)目部施工員。該同志未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，未認(rèn)真開展隱患排查治理，負(fù)本次事故的重要管理責(zé)任。建議由其巴中市四通建筑工程有限公司依據(jù)公司內(nèi)部生產(chǎn)安全管理制度予以處理。

　　7.熊正偉，男，35歲，巴州區(qū)清江鎮(zhèn)人，現(xiàn)任巴中經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)規(guī)劃三十六路(南段)道路建設(shè)項(xiàng)目部專職安全員。該同志雖到該項(xiàng)目部時(shí)間不長(zhǎng)，但未主動(dòng)與前任專職安全員搞好交接，未有效開展隱患排查治理，負(fù)本次事故的重要管理責(zé)任。建議由其巴中市四通建筑工程有限公司依據(jù)公司內(nèi)部生產(chǎn)安全管理制度予以處理。

　　8.彭軍，男，42歲，巴州區(qū)花叢鎮(zhèn)人，現(xiàn)任巴中經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)規(guī)劃三十六路(南段)道路建設(shè)項(xiàng)目部現(xiàn)場(chǎng)施工員。該同志未認(rèn)真執(zhí)行公司的管理制度，未認(rèn)真執(zhí)行項(xiàng)目部《吊車租賃合同》的具體要求，擅自聘用朱二程的吊車進(jìn)行起重作業(yè)，在出事當(dāng)天發(fā)現(xiàn)了該吊車缺失左前支撐腳受力盤，未認(rèn)真督促整改，出事當(dāng)天，朱二程未配備信號(hào)工時(shí)，彭軍還違規(guī)充當(dāng)?shù)踯囆盘?hào)工，負(fù)本次事故的主要管理責(zé)任。建議由其巴中市四通建筑工程有限公司依據(jù)公司內(nèi)部生產(chǎn)安全管理制度予以處理。

　　要求：巴中市四通建筑工程有限公司將本次事故的相關(guān)責(zé)任人員——賴兆政、賴慶倫、王平、王宗海、熊正偉、彭軍處理的結(jié)果報(bào)巴中市安全監(jiān)管局備案。

　　（二）對(duì)責(zé)任單位的處理建議

　　巴中市四通建筑工程有限公司(巴中經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)規(guī)劃三十六路(南段)道路建設(shè)項(xiàng)目部)是本次事故的主要責(zé)任單位。該單位未健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，未嚴(yán)格執(zhí)行公司的安全管理制度。對(duì)吊裝危險(xiǎn)作業(yè)，現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，未嚴(yán)格督促作業(yè)人員遵守吊車的安全操作規(guī)程和安全措施的落實(shí)，負(fù)本次事故的企業(yè)主體責(zé)任。建議巴中市安全監(jiān)管局依法給予行政處罰。

　　七、事故防范措施建議

　　（一）加強(qiáng)安全管理。巴中市四通建筑工程有限公司(巴中經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)規(guī)劃三十六路(南段)道路建設(shè)項(xiàng)目部)，要加強(qiáng)安全管理，要按規(guī)定配齊配足管理人員，特別要配齊配足安全管理人員，一旦有人員流動(dòng)，要及時(shí)增補(bǔ)，決不能出現(xiàn)“空崗”現(xiàn)象。要時(shí)刻緊繃安全生產(chǎn)這根弦，深刻吸取“7·17”事故教訓(xùn)，落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家的安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)程，嚴(yán)格安全生產(chǎn)過(guò)程監(jiān)控，嚴(yán)格按照國(guó)家的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行安全教育培訓(xùn)和安全施工技術(shù)措施交底，執(zhí)行安全隱患排查治理的相關(guān)規(guī)定，及時(shí)制止不安全行為和消除安全隱患，加強(qiáng)項(xiàng)目施工現(xiàn)場(chǎng)的安全管理。

　　（二）落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，逗硬落實(shí)“一崗雙責(zé)制度”。建立健全項(xiàng)目安全生產(chǎn)責(zé)任體系，尤其是要完善和建立好危險(xiǎn)作業(yè)和危險(xiǎn)施工工種、工序的建設(shè)施工設(shè)計(jì)、方案編制和審定，做到在安排生產(chǎn)建設(shè)任務(wù)的同時(shí)，首先要安排布置好安全生產(chǎn)工作，特別是做好安全防護(hù)措施工作，真正做到“管生產(chǎn)必須管安全”。加強(qiáng)工程、技術(shù)、安全部門的協(xié)作配合和工作聯(lián)系，認(rèn)真落實(shí)工作紀(jì)律和嚴(yán)格履行工作職責(zé)，真正落實(shí)好“安全第一，預(yù)防為主”的工作方針，堅(jiān)決杜絕安全生產(chǎn)事故的再次發(fā)生。

　　綜上事故調(diào)查:按照《安全生產(chǎn)法》有關(guān)條款規(guī)定,經(jīng)局案審委討論決定給予巴中市四通建筑工程有限責(zé)任公司款貳拾萬(wàn)元(200000.00)人民幣處罰;對(duì)公司主要負(fù)責(zé)人賴兆證款壹萬(wàn)貳仟元(12000.00)人民幣處罰;對(duì)朱二程不予追究;對(duì)賴慶倫、陳剛、王平、王宗海、熊正偉、彭軍由四通建筑公司根據(jù)公司內(nèi)部安全生產(chǎn)管理制度予以處理，并將內(nèi)部處理結(jié)果報(bào)市安監(jiān)局備案并存入案卷。