巴中經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)“5·30”車輛傷害一般生產(chǎn) 安全事故調(diào)查報(bào)告

巴中經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)“5·30”車輛傷害一般生產(chǎn) 安全事故調(diào)查報(bào)告  

作者：執(zhí)法支隊(duì)    來源：巴中市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局    點(diǎn)擊率：452    時(shí)間：2018-8-22 16:0    

2018年5月30日21時(shí)許，巴中時(shí)代運(yùn)業(yè)有限公司的川Y18462重型半掛牽引車在巴中經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)巴中職業(yè)技術(shù)學(xué)院攪拌站內(nèi)作業(yè)，駕駛?cè)藛T岳勇在卸砂過程中，在車輛停放時(shí)未采取制動(dòng)，被車輛前部擠壓于隔墻之間后當(dāng)場死亡，造成死亡一人的一般生產(chǎn)安全事故，直接經(jīng)濟(jì)損失約100萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）的規(guī)定和市人民政府的授權(quán)，成立了由市安全監(jiān)管局總工程師安宗衛(wèi)為組長，市安全監(jiān)管局、市交通運(yùn)輸局、市公安局和巴中經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)相關(guān)職能部門的相關(guān)人員為成員的巴中經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)“5·30”車輛傷害一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組。

調(diào)查組按照“四不放過”的原則，本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是的態(tài)度，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故相關(guān)責(zé)任人及責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下。

一、事故責(zé)任單位基本情況

巴中時(shí)代運(yùn)業(yè)有限公司成立于2007年1月8日,法定代表人:程良；公司類型：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)；公司住所：四川省巴中市江北新區(qū)七中對(duì)面（汽車超市內(nèi)）；注冊資本：拾萬元人民幣；經(jīng)營范圍：普通貨運(yùn)、物流服務(wù)（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)）；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91511900797852285E。

   二、事故發(fā)生經(jīng)過

2018年5月30日21時(shí)許，巴中時(shí)代運(yùn)業(yè)有限公司的川Y18462重型半掛牽引車在職業(yè)技術(shù)學(xué)院攪拌站，駕駛?cè)藛T岳勇在卸砂過程中，在車輛停放時(shí)未采取制動(dòng)并開始卸貨，被車輛前部擠壓于隔墻之間后當(dāng)場死亡。

三、事故報(bào)告處置救援及傷亡情況

（一）事故報(bào)告情況及救援情況。

2018年5月30日21時(shí)30分許，車輛實(shí)際所有人岳剛在家用手機(jī)查看川Y18462重型半掛牽引車的GPS信息，發(fā)現(xiàn)該車在巴中市職業(yè)學(xué)院攪拌站停留了20分鐘未動(dòng)，于是就給該車駕駛員岳勇打電話一直無人接聽；22時(shí)許，岳剛再次查看該車GPS信息時(shí)發(fā)現(xiàn)該車一直未動(dòng)，于是岳剛自己開車到了事故現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)該車處于啟動(dòng)狀態(tài)車燈未關(guān)，車后廂的液壓桿處于頂舉狀態(tài)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)岳勇躺倒在車頭與攪拌站隔墻之間，頭部嚴(yán)重變形受傷，已無生命體征。岳剛隨后撥打了“122”交通報(bào)警電話，之后120急救中心、市公安局經(jīng)開分局等相關(guān)職能部門趕赴事故現(xiàn)場?！?20”救護(hù)醫(yī)生趕到現(xiàn)場后，發(fā)現(xiàn)岳勇無生命體征，當(dāng)場宣布岳勇死亡。

  （二）死亡人員情況。

   死亡人員：岳勇，男，52歲，住四川省南江縣赤溪鄉(xiāng)赤溪街171號(hào)，身份證號(hào)碼：513026196603121295。

四、事故現(xiàn)場勘驗(yàn)情況

2018年6月2日11時(shí)15分至2日11時(shí)50分，受事故調(diào)查組的安排，市安全監(jiān)管局執(zhí)法人員張勁松、李飛在巴中時(shí)代運(yùn)業(yè)有限公司（川Y18462實(shí)際車主）岳剛的陪同和辨認(rèn)下進(jìn)行了實(shí)地勘驗(yàn)，勘驗(yàn)情況如下。

（一）事故現(xiàn)場具體情況。

勘驗(yàn)在巴中職業(yè)技術(shù)學(xué)院攪拌站堆料場3號(hào)料倉事故發(fā)生現(xiàn)場進(jìn)行，當(dāng)天天氣為晴天。

1.車輛勘驗(yàn)情況：事故現(xiàn)場在巴中職業(yè)技術(shù)學(xué)院攪拌站堆料場3號(hào)料倉，料場內(nèi)停放有一輛紅色牌照為川Y18462牽引掛車，該車全長12.4米，車寬為2.5米、車輛駕駛室高3.9米、車廂高3.5米、共6軸，車頭前部左大燈及小燈損壞，車頭與前方隔墻最短距離為1.6米。該車停放在2號(hào)隔墻硬化的水平地面上，地面平整無傾角，車后堆有約5米長、寬4米的一堆沙，所堆沙處無車輪壓痕，車輛地面四周無三角擋車器。

2.現(xiàn)場場地勘驗(yàn)情況：該車車頭前有一個(gè)寬約85厘米、高約2.3米的磚混結(jié)構(gòu)的隔墻，隔墻內(nèi)埋有部分鋼筋混泥土，該車的中軸線與墻體夾角約為80度，該車頭所對(duì)隔墻的部位有兩處不規(guī)則的血跡，離地面約為1.5米高。

3.當(dāng)事人岳剛現(xiàn)場回憶和辨認(rèn)情況：據(jù)岳剛回憶：2018年5月30日晚21點(diǎn)30分左右，岳剛在豐澤苑小區(qū)用手機(jī)查看該車GPS信息，發(fā)現(xiàn)該車停留在巴中職業(yè)技術(shù)學(xué)院攪拌站堆場有20分鐘未動(dòng)，岳剛就給駕駛員岳勇打電話，電話一直無人接聽，又過了10分鐘，岳剛再次查看GPS信息發(fā)現(xiàn)該車還是未動(dòng)，于是岳剛駕車到攪拌場，趕到現(xiàn)場后，看到該車發(fā)動(dòng)機(jī)未關(guān)閉、車燈未關(guān)、液壓桿處于頂舉狀態(tài)，車輛所載砂石已經(jīng)卸完，發(fā)現(xiàn)岳勇躺在車頭和隔墻之間，腦漿從頭部噴出，呼叫了岳勇兩聲未見反應(yīng)，去觸摸岳勇手是冰涼的，判斷岳勇已經(jīng)死亡，于是撥打急救電話，并隨后撥打了保險(xiǎn)公司和岳勇家屬電話，之后岳剛踩在車輛駕駛室旁的輪胎上將車輛熄火關(guān)燈。據(jù)岳剛反映：巴中職業(yè)技術(shù)學(xué)院攪拌站卸料場屬于巴中職業(yè)技術(shù)學(xué)院所有，岳剛與巴中職業(yè)技術(shù)學(xué)院負(fù)責(zé)人林書貴口頭達(dá)成協(xié)議，由岳剛無償堆料使用。

   整個(gè)勘驗(yàn)過程都在正常日照下進(jìn)行。

（二）巴中先鋒機(jī)動(dòng)車司法鑒定所司法鑒定意見書分析說明及意見。

根據(jù)委托單位提供的送檢材料，結(jié)合被鑒定車現(xiàn)場檢驗(yàn)情況，依據(jù)GB7258-2017《機(jī)動(dòng)車運(yùn)行安全技術(shù)條件》分析說明如下。

1.被鑒定車制動(dòng)系設(shè)施齊全、完好；制動(dòng)管路連接完好，與其它部件未見干涉；氣壓裝置工作正常；被鑒定車駐車制動(dòng)測試合格。說明被鑒定車具備駐車制動(dòng)效能，符合GB7258—2017《機(jī)動(dòng)車運(yùn)行安全技術(shù)條件》7之相關(guān)規(guī)定。

2.被鑒定川Y18462重型半掛牽引車、川Y0569掛重型平板自卸半掛車駐車制動(dòng)安全技術(shù)狀況，符合國家標(biāo)準(zhǔn)GB7258—2017《機(jī)動(dòng)車運(yùn)行安全技術(shù)條件》相關(guān)規(guī)定。

    五、事故原因和性質(zhì)  

（一）直接原因。

岳勇違反操作規(guī)程，操作不當(dāng)是造成本次事故的主要直接原因。

（二）間接原因。

巴中時(shí)代運(yùn)業(yè)有限公司未健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全管理制度和操作規(guī)程，對(duì)駕駛?cè)藛T未進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，未對(duì)從業(yè)人員及車輛進(jìn)行日常安全檢查，這是本次事故主要間接原因。

（三）事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，巴中經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)“5·30”車輛傷害一般生產(chǎn)安全事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、對(duì)事故責(zé)任人員和責(zé)任單位處理建議

（一）對(duì)相關(guān)責(zé)任人員的處理建議。

1.岳勇，男，52歲，四川省南江縣赤溪鄉(xiāng)人，生前系巴中時(shí)代運(yùn)業(yè)有限公司川Y18462重型半掛牽引車駕駛員，違反安全操作規(guī)程，在車輛停放時(shí)未采取制動(dòng)并開始卸貨，對(duì)本次事故負(fù)主要直接責(zé)任。鑒于在本次事故中已經(jīng)死亡，建議不予追究其法律責(zé)任。

2.程良，男，35歲，四川省南充嘉陵區(qū)人，任巴中時(shí)代運(yùn)業(yè)有限公司法定代表人，未健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，未嚴(yán)格督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，負(fù)本次事故的主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由市安全監(jiān)管局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定給予行政處罰。

3.張小芳，女，29歲，四川省平昌縣人，任巴中時(shí)代運(yùn)業(yè)有限公司安全科科長，未認(rèn)真開展本單位的安全教育培訓(xùn)，未認(rèn)真開展日常的安全檢查，負(fù)本次事故的主要管理責(zé)任。建議由巴中時(shí)代運(yùn)業(yè)有限公司根據(jù)內(nèi)部的管理制度予以處理。

4.岳剛，男，55歲，四川省南江縣人，系巴中時(shí)代運(yùn)業(yè)有限公司川Y18462重型半掛牽引車實(shí)際所有人，未認(rèn)真組織安排聘用的駕駛?cè)藛T岳勇進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，未嚴(yán)格督促岳勇遵守安全操作規(guī)程，負(fù)本次事故的重要管理責(zé)任。建議由巴中時(shí)代運(yùn)業(yè)有限公司根據(jù)內(nèi)部的管理制度予以處理。

要求巴中時(shí)代運(yùn)業(yè)有限公司對(duì)張小芳、岳剛的處理結(jié)果于2018年8月31日前報(bào)市安全監(jiān)管局備案。

（二）對(duì)責(zé)任單位的處理建議。  

巴中時(shí)代運(yùn)業(yè)有限公司是本次事故的責(zé)任單位。該單位未健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程，未嚴(yán)格督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，未對(duì)作業(yè)人員岳勇進(jìn)行專門的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。建議由市安全監(jiān)管局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定給予行政處罰。

七、事故防范措施建議

（一）加強(qiáng)安全管理，落實(shí)好安全生產(chǎn)責(zé)任。

巴中時(shí)代運(yùn)業(yè)有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，主要負(fù)責(zé)人要依法對(duì)本單位的安全生產(chǎn)工作全面負(fù)起責(zé)任，認(rèn)真執(zhí)行國家的安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特別要遵照?qǐng)?zhí)行交通安全生產(chǎn)法律法規(guī)，嚴(yán)格安全生產(chǎn)過程風(fēng)險(xiǎn)管控，根據(jù)公司的具體特點(diǎn)，首先要完善和制定好公司的年度教育培訓(xùn)計(jì)劃，按照計(jì)劃加大對(duì)公司員工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)并進(jìn)行安全教育培訓(xùn)的情況進(jìn)行評(píng)估。二要加大對(duì)公司車輛的上路安全檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的隱患進(jìn)行及時(shí)整改，對(duì)違章作業(yè)要加大查處力度。三要及時(shí)與公安交警、運(yùn)輸管理部門的信息管理平臺(tái)加強(qiáng)對(duì)接，對(duì)違規(guī)行為要根據(jù)公司管理制度進(jìn)行及時(shí)處理。四要加強(qiáng)監(jiān)控平臺(tái)的值班值守，對(duì)監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)駕駛、超速行駛等行為要嚴(yán)格處理。五要加強(qiáng)對(duì)車輛的日常維修和保養(yǎng)，嚴(yán)防帶病車輛上路運(yùn)行。六要加強(qiáng)對(duì)公司管理人員的培訓(xùn)，特別是要加強(qiáng)安全管理人員的培訓(xùn)，提高他們安全管理的水平和能力。七要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任體系、安全管理制度和安全操作規(guī)程，保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施。

（二）加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管。

要加強(qiáng)對(duì)習(xí)近平總書記、李克強(qiáng)總理關(guān)于安全生產(chǎn)相關(guān)指示精神的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)“紅線”意識(shí)、“底線”意識(shí)；要按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”和“誰主管誰負(fù)責(zé)”“誰審批誰負(fù)責(zé)”的規(guī)定履行主管業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)；切實(shí)明確相關(guān)人員及業(yè)務(wù)部門的安全生產(chǎn)職責(zé)并抓好落實(shí)；道路運(yùn)輸管理部門要加大對(duì)運(yùn)輸單位的執(zhí)法檢查力度，切實(shí)消除主管業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)監(jiān)管盲區(qū)。